실비란 실손의료비보험의 줄임말로 입원시 5천만원 한도에서 보장, 통원시 20~25만원 한도에서 보장, 약제비 5~10만원 한도에서 보장해주며, 각각 자기 부담금을 공제한 나머지 금액을 보장해주는 상품입니다.
실비는 정말 좋은 상품이지만, 모든게 완벽한것은 없듯이,보장하지 않는 내용들이 있습니다.
가입자 분들은 보장하지 않는 부분을 어느정도 숙지하고 있으셔야 합니다.
실비 약관 내용 전부를 정리해드리는건 사실상 불가능하니 어느정도 중요 포인트만 작성하겠습니다.
아래 내용은 2017년 1월 약관 기준이며, 년도별로 내용이 상이할수 있습니다.
회사는 아래의 사유를 원인(사고)으로 하여 생긴 의료비는 실비에서 보상하지 않습니다.
임신,출산(제왕절개를 포함합니다.)산후기로 입원한 경우에는 보상이 안됩니다.(O00~O99)
전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르 내리거나 특수한 기술,경험,사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다.)글라이더 조정,스카이다이빙,스쿠버다이빙,행글라이딩,수상보트,패러글라이딩으로 인한 사고시 보장되지 않습니다.
모터보트,자동차 또는 오토바이에 의한 경기,시범,흥행(이를 위한 연습을 포함합니다.) 또는 시운전(다만,공용도로상에서 시운전을 하는동안 발생한 사고는 보상합니다.)시 사고는 보상이 안됩니다.
치과치료(K00~K08) 및 한방치료 (다만,[의료법] 제2조에 따른 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다.)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 *비급여의료비는 보상하지 않습니다.
*비급여의료비란 병원에서 발급받는 영수증상 비급여 항목을 말합니다.
건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 증에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.),예방접종,인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
영양제,종합비타민,호르몬투여,보신용투약,친자확인을 위한 진단,불임검사,불임수술,불임복원술,보조 생식술(체내외 인공수정 포함함)성장촉진과 관련된 비용등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 사고치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.
의치,의수족,의안,안경,콘택트렌즈,보청기,목발,팔걸이(ArmSling),보조기등 진료 재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다.)
쌍커풀 수술(이중검수술. 다만, 안검하수,안검내반 등을 치료하기 위한 시력 개선 목적의 이중검수술은 보상합니다.)코성형수술(융비술),유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다.),축소술,지방흡입술,주름살제거등은 안됩니다.
사시교정,안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술은 안됩니다.
안경,콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 봅니다.)
외모개선 목적의 다리정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다.
진료와 무관한 제비용(TV시청료,전화료,제증명료등),의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용,간병비는 제외됩니다.
자동차보험(공제를 포함합니다)또는 산재보험에서 보상받는 의료비.다만, 본인부담의료비는 보상합니다.
단순한 피로 또는 권태는 보상하지 않아요.
주근깨,다모,무모,백모증,딸기코,점,모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다.) 사마귀,여드름,노화현상으로 인한 탈모등 피부질환은 보상하지 않습니다.
발기부전,불감증,단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다.), 치료를 동반하지 않는 단순포경,일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환은 보상제외입니다.
정신과 질환 및 행동장애(F04~F99), 다만 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보호법에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산,불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)은 안됩니다.
선천성 뇌질환(Q00~Q04)도 안되며,비만과 요실금(N39.3~N39.4,R32), 또한 직장 또는 항문질환중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62,K64)은 보상되지 않습니다.